CASE 5-6 RUQ PAIN КЕЙС 5-6 БОЛИ В ПРАВОМ ВЕРХНЕМ КВАДРАНТЕ ЖИВОТА
A 45-year-old woman presents with a 2-week history of RUQ pain. Женщина 45 лет поступает с историей болей в правом верхнем квадранте живота в течение 2х недель.
The pain begins an hour after eating a heavy meal, increases in intensity over an hour, and then resolves over the next couple of, hours. Боль начинается через час после тяжелой пищи, увеличивает интенсивность в течение часа, а затем разрешается в течение последующих двух часов.
She describes the pain as constant and dull discomfort that radiates to the right shoulder and scapula. Она описывает боль, как постоянную тупую боль (дискомфорт), которая иррадиирует в правое плечо и лопатку.
She does not have any other medical conditions. Physical examination and vital sign; are normal.

 

 У нее нет каких-либо других заболеваний. Физикальное обследование и основные показатели в норме.
What is the most likely diagnosis?

This patient’s symptoms are the classic description of biliary colic due to symptomatic gallstones (cholelithiasis). Symptoms occur when the gallbladder contracts after a fatty meal which pushes stones to the gallbladder outlet and causes obstruction to bile flow. Physical exam and vital signs are typically normal. Uncomplicated cholelithiasis should not cause any laboratory abnormalities.

 

 Какой наиболее вероятный диагноз?

Симптомы данной пациентки являются классическим описанием желчной колики на фоне симтоматической ЖКБ (холелитиаз). Симптомы возникают, когда желчный пузырь сокращается после (приема) жирной пищи, что подталкивает камни к выходному отверстию желчного пузыря и вызывает препятствие для оттока желчи. Физикальное обследование и основные показатели обычно в норме. Неосложненный холелитиаз не должен вызывать патологических изменений каких-либо лабораторных показателей.
Types of gallstones: cholesterol gallstones (yellow-green), pigment gallstones (brown-black), and mixed gallstones (majority of gallstones contain pigment and cholesterol). Типы желчных камней: холестериновые (желто-зеленые), пигментные (коричнево-черные) и смешанные (большинство желчных камней содержат пигмент и холестерин).
What are risk factors for cholelithiasis?

·         Risk factors for cholesterol gallstones are the 2 Cs, and 2 Ds, 1 E, and 5 Fs: Crohn’s,
Cirrhosis, Diabetes, Drugs (clofibrate, ceftriaxone, and octreotide), Estrogen and oral contraceptive pills, Female, Fat (obesity), Fertile (pregnancy), age >Forty, and Family history (increased risk in Native Americans).

·         Risk factors for pigment gallstones are hemolysis and alcoholic cirrhosis.

 

 Каковы факторы риска для ЖКБ?

·         Факторы риска для (образования) холестериновых камней – болезнь Крона, цирроз, диабет, лекарства (клофибрат, цефтриаксон, окреотид), эстроген и пероральные контрацептивы, женский пол, лишний вес, беременность, возраст старше 40, семейный анамнез (увеличенный риск у коренных американцев).

·         Факторы риска для (образования) пигментных камней – гемолиз и алкогольный цирроз
What is the next step in management?

Order RUQ ultrasound. If ultrasound shows gallstones in a patient with biliary colic, refer for cholecystectomy (surgical removal of gallbladder) to prevent complications

 Каков следующий шаг в подходе (к данному случаю)?

Сделать (дословно заказать) ультразвук правого верхнего квадранта живота. Если УЗИ показывает желчные камни у пациента с желчной коликой, направьте такого пациента на холецистэктомию (хирургическое удаление желчного пузыря) для предотвращения осложнений.
Asymptomatic gallstones:

Gallstones are often incidentally detected in asymptomatic patients. There is a low risk of complications, so no treatment is recommended.

 

 Бессимптомная ЖКБ:

Желчные камни часто обнаруживаются случайно у бессимптомных пациентов. Так как риск осложнений низкий, никакое лечение не рекомендуется.
Gallstones and atypical symptoms:

Ultrasound may detect gallstones in patients who report symptoms of dyspepsia rather than biliary colic. First rule out other causes of dyspepsia (see Chapter 4: Gastroenterology). If no other cause is found, treat with ursodeoxycholic acid to dissolve gallstones.

 

 Камни в желчном пузыре и атипичные симптомы:

УЗИ может определить желчные камни у пациентов, которые сообщают о симптомах диспепсии, а не о желчной колике. Сначала исключите другие причины диспепсии (см. Главу 4: Гастроэнтерология). Если никакой другой причины не обнаружено, используйте для лечения урсодеоксихолевую кислоту для растворения камней.
Biliary colic but no gallstones:

Ultrasound can miss extremely small stones (microlithiasis) or sludge. The next step is to perform upper endoscopy with endoscopic ultrasound. During the procedure, also collect bile for microscopic analysis. If endoscopic ultrasound and/or bile microscopy detect sludge or microlithiasis, perform cholecystectomy.

 

 Желчная колика без желчных камней:

УЗИ может пропустить очень маленькие камни (микролитиаз) или «песок». Следующий шаг – выполнить эндоскопическую сонографию верхнего отдела ЖКТ. Во время этой процедуры также сделайте забор желчи для микроскопического анализа. Если эндоскопическая сонография и/или микроскопия обнаруживают «песок» или микролитиаз, выполните холецистэктомию.
·         What are possible complications of cholelithiasis?

·         Cholecystitis (gallbladder and cystic duct inflammation)

·         Choledocholithiasis (gallstones travel to common bile duct (CBD))

·         Cholangitis (CBD infection)

·         Gallstone pancreatitis (gallstones travel to ampulla of Vater and obstruct flow of
pancreatic fluids)

·         Gallstone ileus (gallstones enter intestine via a fistula and cause obstruction)

 ·         Каковы возможные осложнения холелитиаза?

·         Холецистит (воспаление желчного пузыря и пузырного протока)

·         Холедохолитиаз (желчные камни мигрируют в общий желчный проток)

·         Холангит (воспаление общего желчного протока)

·         Желчно-каменный панкреатит (желчные камни мигрируют к ампуле Фатера и нарушают отток панкреатических соков)

·         Желчно-каменный илеус (желчные камни проникают в тонкий кишечник через фистулу и вызывают обструкцию)