Case 5.1.1  Кейс 5.1.1
An asymptomatic patient has the following pattern of LFTs: AST 30 U/L, ALT 33 U/L, GGT 200 U/L, alkaline phosphatase 400 U/L, albumin 4.0 g/dl, PT 12 seconds.  У бессимптомного пациента имеются следующие результаты печеночных проб: АСТ 30 ед/л, АЛТ 33, ГГТ 200, ЩФ 400, альбумин 4 г/дл, протромбиновое время – 12 сек.
What do these lab findings indicate?  На что указывают эти лабораторные данные?
Elevated alkaline phosphatase with corresponding increase in GGT indicates obstruction of bile flow (cholestasis). Damage to bile ducts within the liver causes intrahepatic cholestasis.  Повышенная ЩФ с соответствующим увеличением ГГТ указывает на нарушение (обструкцию) оттока желчи (холестаз). Повреждение в желчных протоках в печени вызывает внутрипеченочный холестаз.
Damage or obstruction of bile ducts between the liver and gallbladder or between the gallbladder and small intestine causes extrahepatic cholestasis (Table 5-2).  Повреждение или обструкция в желчных протоках между печенью и желчным пузырем или между желчным пузырем и тонким кишечником вызывает внепеченочный холестаз.
TABLE 5-2 Hepatobiliary Causes of Elevated Alkaline Phosphatase in Adults ТАБЛИЦА 5-2Гепатобилиарные причины повышения щелочной фосфатазы у взрослых
Intrahepatic cholestasisDrugs (most common drugs are oral contraceptives, steroids, and phenytoin)

Primary biliary cirrhosis

Intrahepatic cholestasis of pregnancy

Atypical: Sometimes conditions that normally cause hepatocellular injury present with a cholestatic pattern of LFTs (alcohol and viral hepatitis, etc.).

 

 Внутрипеченочный холестазЛекарства (наиболее часто – пероральные контрацептивы, стероиды и фенитоин).

Первичный билиарный цирроз

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Атипичный: Иногда состояния, которые обычно вызывают поражения клеток печени, представлены изменениями (паттерном) печеночных проб, характерных для холестаза (н-р, алкогольный или вирусный гепатит и т.д.).
Intrahepatic and extrahepatic cholestasisPSC Внутрипеченочный и внепеченочный холестазПервичный склерозирующий холангит
Extrahepatic cholestasisCholedocholithiasis (common bile duct stones) Malignancies of the gallbladder, bile ducts, pancreas, and ampulla. Внепеченочный холестазХоледохолитиаз (камни общего желчного протока)

Опухоли желчного пузыря, желчных путей, поджелудочной железы и ампулы.
Abbreviation: LFT, liver function test; PSC, primary sclerosing cholangitis Сокращения: LFT – печеночные пробы; PSC –первичный склерозирующий холангит
Alkaline phosphatase with normal GGT is normal in third trimester of pregnancy (derived from placenta). Щелочная фосфтаза с нормальной ГГТ является нормой в третьем триместре беременности (поступает из плаценты).
What is the next step in management?  Каков следующий шаг в ведении (пациента)?
Obtain RUQ ultrasound to assess liver parenchyma and bile ducts. Also consider anti-mitochondrial antibody (AMA) to screen for primary biliary cirrhosis (PBC) if the patient is a middle-aged woman.  Получите УЗИ правого подреберья, чтобы оценить печеночную паренхиму и желчные протоки. Также рассмотрите антимитохондриальные антитела для скрининга на первичный билиарный цирроз, если пациент – женщина средних лет.
If ultrasound demonstrates any liver parenchyma abnormalities, perform liver biopsy. If ultrasound detects a dilated bile duct (>6 mm), perform magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP). If MRCP reveals any abnormalities, perform diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Если УЗИ демонстрирует какую-либо патологию печеночной паренхимы, выполните биопсию печени. Если УЗИ определяет расширенный желчный проток (более 6 мм), выполните магнитно-резонансную холангиопанкреатографию. Если МРХПГ обнаруживает какую-либо патологию, выполните диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
Diagnostic ERCP: Insert the endoscope into the small intestine. Then insert a catheter through the endoscope into the ampulla (cannulation). Inject dye through the catheter into the pancreatic and bile ducts and take x-rays (fluoroscopy) to determine cause of obstruction.  Диагностическая ЭРХПГ: Введите эндоскоп в тонкий кишечник. Затем введите катетер через эндоскоп в ампулу (канюляция). Введите (впрысните) краситель через катетер в панкреатический и желчный протоки и сделайте рентген (флюороскопию), чтобы определить причину обструкции.
RUQ ultrasound is unrevealing. AMA is negative.  УЗИ правого подреберья ничего не обнаруживает.
What is the next step in management of this asymptomatic patient?  Каков следующий шаг в ведении этого бессимптомного пациента?
Observe the patient for 6 months. If alkaline phosphatase is still elevated, perform liver biopsy and MRCP.  Наблюдайте за пациентом в течение 6 месяцев. Если ЩФ все еще будет повышена, сделайте биопсию печени и МРХПГ.
In asymptomatic patients, observation rather than liver biopsy and MRCP is sufficient if alkaline phosphatase is <50% elevated.  У бессимптомных пациентов именно наблюдение, а не биопсия печени и МРХПГ, является подходящим (достаточным), если ЩФ увеличена менее чем на 50%.