Definition and EpidemiologyAsthma is a syndrome characterized by airflow obstruction that varies both spontaneously and with specific treatment. Определение и эпидемиологияАстма – это синдром, характеризующийся обструкцией дыхательных путей, которая изменяется как самостоятельно, так и в результате специфического лечения.
Chronic airway inflammation causes airway hyperresponsiveness to a variety of triggers, leading to airflow obstruction and respiratory symptoms including dyspnea and wheezing. Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к гиперреактивности дыхательных путей на различные триггеры, что ведет к обструкции дыхательных путей и респираторным симптомам, включая одышку и свистящие хрипы.
Although asthmatics typically have periods of normal lung function with intermittent airflow obstruction, a subset of pts develop chronicairflow obstruction. Хотя у астматиков обычно есть периоды нормальной легочной функции, чередующиеся с обструкцией дыхательных путей, некоторые пациенты развивают хроническую обструкцию дыхательных путей.
The prevalence of asthma has increased markedly over the past 30 years. In developed countries, approximately 10% of adults and 15% of children have asthma. Распространение астмы возросло значительно за последние 30 лет. В развитых странах примерно 10% взрослых и 15% детей имеют астму.
Most asthmatics are atopic, and they often have allergic rhinitis and/or eczema. The majority of asthmatics have childhood-onset disease. Большинство астматиков являются аллергиками, и они часто имеют аллергический ринит и/или экзему. Большинство астматиков страдают (имеют) заболеванием, которое началось в детстве.
A minority of asthmatic pts do not have atopy (negative skin prick tests to common allergens and normal serum total IgE levels). These individuals often have adult-onset disease. Меньшая часть пациентов-астматиков не имеют аллергию (отрицательные кожные тесты к распространенным аллергенам и нормальный уровень общего IgE в сыворотке). Эти пациенты (люди) часто страдают (имеют) заболеванием, которое началось во взрослом возрасте.
Asthmatics can develop increased airflow obstruction and respiratory symptoms in response to a variety of different triggers. Inhaled allergens can be potent asthma triggers for individuals with specific sensitivity to those agents. Астматики могут развивать повышенную обструкцию дыхательных путей и респираторные симптомы в ответ на множество разных стимулов (триггеров). Респираторные (вдыхаемые) аллергены могут быть потенциальными триггерами астмы для людей со специфической чувствительностью к этим агентам (веществам).
Viral URIs commonly trigger asthma exacerbations. β-adrenergic blocking medications can markedly worsen asthma symptoms and should typically be avoided in asthmatics. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей – распространенные триггеры обострений астмы.Препараты бета-адреноблокаторы могут значительно ухудшить симптомы астмы, и обычно их следует избегать у астматиков.
Exercise often triggers increased asthma symptoms, which usuallybegin after exercise has ended. Упражнения  часто вызывают усиление симптомов астмы, которые обычно начинаются после окончания упражнений.
Other triggers of increased asthma symptoms in-clude air pollution, occupational exposures, and stress. Другие триггеры усиления симптомов астмы включают загрязнение воздуха, производственные факторы и стресс.
Clinical Evaluation of the PatientHistoryRespiratory symptoms in asthma include wheezing, dyspnea, and cough. Клиническое обследование пациентаАнамнезДыхательные симптомы при астме включают сухие хрипы, одышку и кашель.
These symptoms often vary widely within a particular individual, and they can change spontaneously or with age, season of the year, and treatment. Эти симптомы часто широко варьируют у отдельно взятого человека, и могут изменяться спонтанно или с возрастом, сезоном года и лечением.
Symptoms may be worse at night, and nocturnal awakenings are an indicator of inadequate asthma control. Симптомы могут ухудшаться ночью, и ночные пробуждения являются индикаторами неадекватного контроля астмы.
The severity of their asthmatic symptoms, as well as their need for systemic steroidtreatment, hospitalization, and intensive care treatment, are important to ascertain. Тяжесть (их) астматических симптомов, а также (их) потребность в лечении системными стероидами, госпитализации и лечении в интенсивной терапии важно установить.
Types of asthmatic triggers for the particular pt, and their recent exposureto them, should be determined. Виды триггеров астмы для отдельно взятого пациента и их недавний контакт с ними (триггерами) должны быть определены.
Physical Exam It is important to assess for signs of respiratory distress, including tachypnea, use of accessory respiratory muscles, and cyanosis. Физикальное обследование. Важно оценить признаки респираторного дистресса, включая тахипноэ, использование вспомогательных мышц и цианоз.
On lung exam, there may be wheezing and rhonchi throughout the chest, typically more prominent in expiration than inspiration. При обследовании легких могут обнаруживаться (быть) свистящие хрипы и влажные хрипы по всей поверхности грудной клетки, обычно более заметные на выдохе, чем на вдохе.
Localized wheezing may indicate an endobron-chial lesion. Evidence of allergic nasal, sinus, or skin disease should be assessed. Локальные хрипы могут указывать на эндобронхиальное поражение. Наличие аллергического ринита, синуситы или кожного (аллергического) заболевания следует оценить.
When asthma is adequately controlled, the physical exam may be normal. Когда астма адекватно контролируется, физикальное обследование может быть нормальным.
Pulmonary Function TestsSpirometry often shows airflow obstruction, with a reduction in the FEV1and FEV1/FVC ratio. Легочные функциональные ТестыСпирометрия часто показывает легочную обструкцию со снижением объема форсированного выдоха за 1 секунду и соотношения объем форсированного выдоха за 1 секунду/форсированная жизненная емкость легких.
However, spirometry may be normal, especially if asthma symptoms are adequately treated. Однако спирометрия может быть нормальной, особенно если симптомы астмы адекватно лечатся (при адекватном лечении астмы).
Bronchodilator reversibility is demonstrated by an increase in FEV by ≥200 mL and ≥12% from baselineFEV1 15–20 min after a short-acting. Обратимость (обструкции) проявляется в виде увеличения объема форсированного выдоха до 200 и более мл и увеличении объема форсированного выдоха за 1 секунду на 12 и более % от базовой величины после применения бета-агонистов короткого действия.
Many but not all asthmatics will demonstrate significant bronchodilator reversibility; optimal pharmacologic treatment may reduce bronchodilator reversibility. Многие, но не все астматики будут демонстрировать значительную обратимость обструкции после бронходилататоров; оптимальное лекарственное лечение может снизить (показатели) обратимости обструкции.
The peak expiratory flow rate (PEF) can be used by the pt to track asthma control objectively at home. Пиковая скорость выдоха может быть использована пациентом для отслеживания контроля астмы объективно дома.
Measurement of lung volumes is not typically performed, but increases in total lung capacity and residual volume may be observed. Измерение легочных объемов обычно не выполняется, но увеличение общей емкости легких и остаточного объема могут наблюдаться.
The diffusing capacity for carbon monoxide is usually normal.Other Laboratory Tests. Диффузионная способность по окиси углерода обычно нормальная.Другие лабораторные тесты
Blood tests are usually not helpful. CBC may demonstrate eosinophilia. Specific IgE measurements for inhaled allergens (RAST) or allergy skin testing may assist in determining allergic triggers. Анализы крови обычно бесполезны. Общий анализ крови может показывать эозинофилию. Определение специфических IgE для респираторных аллергенов или кожные аллергические тесты могут помочь в определении триггеров аллергии.
Total serum IgE is markedly elevated in allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). Общий IgE сыворотки значительно увеличен при бронхопульмональном аспергиллезе.
Radiographic FindingsChest x-ray is usually normal. In acute exacerbations, pneumothorax may be identified. Радиографические находки (методы)Рентген легких обычно нормальный. При остром ухудшении (состояния), может быть определен пневмоторакс.
In ABPA, eosinophilic pulmonary infiltrates may be observed. Chest CT scan is not typically performed in routine asthma but may show central bronchiectasis in ABPA. При бронхопульмонарном аспергиллезе эозинофильные легочные инфильтраты могут наблюдаться. КТ грудной клетки обычно не выполняют при рутинном обследовании астмы, но (КТ) может показать центральные бронхоэктазы при аспергиллезе.
Differential Diagnosis The differential diagnosis of asthma includes other disorders that can cause wheezing and dyspnea. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз астмы включает другие патологические состояния, которые могут приводить к свистящим хрипам и одышке.
Upper airway obstruction by tumor or laryngeal edema can mimic asthma, but stridor in the large airways is typically noted on physical examination. Обструкция верхних дыхательных путей опухолью или отеком гортани может напоминать астму, но стридор (характерный для) крупных дыхательных путей обычно отмечается при физикальном обследовании.
Localized wheezing in the chest may indicate an endobronchial tumor or foreign body. CHF can cause wheezing but is typically accompanied by bibasilar crackles. Локальные хрипы в груди могут указывать на эндобронхиальную опухоль или инородное тело. Застойная сердечная недостаточность может вызывать сухие хрипы, но обычно они сопровождаются крепитацией у основания легких с двух сторон (бибазилярно).
Eosinophilic pneumonias and Churg-Strauss syndrome may present with wheezing. Vocal cord dysfunction can mimic severe asthma and may require direct laryngoscopy to assess. Эозинофильные пневмонии и синдром Чарга-Страусса могут проявляться сухими хрипами. Дисфункция голосовых связок может напоминать тяжелую астму и может потребовать прямой ларингоскопии, чтобы оценить (состояние).
When asthma involves chronic airflow obstruction, distinguishing it from chronic ob-structive pulmonary disease (COPD) can be very difficult. Когда астма включает хроническую обструкцию дыхательных путей, отличить ее от хронической обструктивного заболевания дыхательных путей может быть очень сложным.

 

Chronic Asthma Хроническая астма 
If a specific inciting agent for asthmatic symptoms can be identified and eliminated, that is an optimal part of treatment. In most cases, pharmacologic therapy is required. The two major classes of drugs are bronchodilators, which provide rapid symptomatic relief by relaxing airway smooth muscle, and controllers, which limit the airway inflammatory process. Если специфическое (конкретное) провоцирующее вещество, (вызывающее) симптомы астмы, можно определить и устранить, это – оптимальная (важнейшая) часть лечения. В большинстве случаев требуется медикаментозное лечение. Два основных класса препаратов – бронходилататоры, которые обеспечивают быстрое облегчение симптомов путем расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей, и контролирующие препараты, которые ограничивают воспалительный процесс в дыхательных путях. 
BronchodilatorsThe most widely used class of bronchodilators is β2-adrenergic agonists, which relax airway smooth muscle by activating β2-adrenergic receptors. БронходилататорыНаиболее широко используемый класс бронходилататоров – бета 2-адреноагонисты, которые расслабляют гладкую мускулатуру дыхательных путей путем активации бета 2-адренергических рецепторов.

 
Two types of inhaled β2agonists are widely used in asthma treatment: short-acting (SABA) and long-acting (LABA). Два типа бета 2-агонистов для ингаляции широко используются в лечении астмы: короткого действия и длинного действия. 
SABAs, which include albuterol, have rapid onset of action and last for up to 6 h. SABAs are effective rescue medications, but excessive use indicates inadequate asthma control. SABAs canprevent exercise-induced asthma if administered before exercise. Препараты короткого действия, которые включают албутерол, имеют  быстрое начало действия и продолжают (действовать) до 6 часов. Препараты короткого действия – эффективные препараты для экстренной помощи, однако чрезмерно использование указывает на недостаточный контроль астмы. Препараты короткого действия могут предотвратить астму физического напряжения, если применяются до нагрузки. 
LABAs, which include salmeterol and formoterol, have a slower onset of action but last for >12 h. Combinations of LABAs with inhaled corticosteroids reduce asthma exacerbations and provide an excellent long-term treatment option for asthma severity of moderate persistent degree or greater. Препараты длительного действия, которые включают салметерол и формотерол, имеют медленное начало действия, но продолжают (действовать)  более 12 часов.Комбинации препаратов длительного действия с ингаляционными кортикостероидами сокращают обострения астмы и обеспечивают качественный вариант продолжительного лечения для персистирующей астмы средней и более степени тяжести.

 
Common side effects of β2-adrenergic agonists include muscle tremors and palpitations. These side effects are more prominent with oral formula-tions, which should not generally be used. There have been ongoing concerns about mortality risks associated with β2 -adrenergic agonists, which have not been completely resolved. LABAs taken without concomitant inhaled steroid treatment may increase this risk.  Типичные побочные эффекты бета 2-адреноагонистов включают мышечный тремор и сердцебиение. Эти побочные эффекты наиболее ярко проявляются у пероральных препаратов, которые обычно не следует использовать. Существуют опасения по поводу повышенного риска смертности, связанного с бета 2-адреноагонистами, которые до конца еще не разрешены. Препараты длительного действия без сопутствующего лечения ингаляционными стероидами могут увеличивать этот риск. 
Other available bronchodilator medications include anticholinergics and theophylline. Anticholinergics, which are available in short-acting and long-acting inhaled formulations, are commonly used in COPD.  Другие возможные бронходилататоры включают антихолинергики и теофиллин. Антихолинергики, которые имеются в виде ингаляционных препаратов короткого и длинного действия, обычно используются при хроническом обструктивном заболевании легких. 
They appear to be considerably less effective than β2-adrenergic agonists in asthma, and they are considered only if other asthma medications do not provide adequate asthma control. Theophylline may have both bronchodilator and anti-inflammatory effects; it is notwidely used due to the potential toxicities associated with high plasma levels. Их считают значительно менее эффективными, чем бета-2 адреноагонисты для (лечения) астмы, и их (применение) рассматривают только, если другие противоастматические препараты не обеспечивают адекватный контроль астмы. Теофиллин может иметь и бронхорасширяющий и противовоспалительный эффект; он не имеет широкого использования из-за потенциальной токсичности, связанной с высоким уровнем (его) в плазме. 
Controller Therapies Контролирующая Терапия 
Inhaled corticosteroids (ICS) are the most effective controller treatments for asthma. ICS are usually given twice daily; a variety of ICS medications areavailable, including fluticasone, triamcinolone, budesonide, flunisolide, and beclomethasone. Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются наиболее эффективным лечением для контроля астмы. ИКС обычно даются два раза в день; существует множество препаратов ИКС, включая флутиказон, триамсинолон, будезонид, флунисолид и беклометазон. 
Although they do not provide immediate symptom relief, respiratory symptoms and lung function often begin to improve within severaldays of initiating treatment. ICS reduce exercise-induced symptoms, nocturnal symptoms, and acute exacerbations. Хотя они не дают немедленного облегчения симптомов, респираторные проявления и легочная функция часто начинают улучшаться в течение нескольких дней от начала лечения. ИКС уменьшают симптомы, вызванные физической нагрузкой, ночные симптомы и обострения. 
ICS side effects include hoarseness and oral candidiasis; these effects maybe minimized by use of a spacer device and by rinsing out the mouth after

taking ICS.

 Побочные эффекты ИКС включают охриплость и оральный кандидоз; эти эффекты могут быть минимизированы использованием распылителя и полосканием рта после приемы ИКС. 
Other available controller therapies for asthma include systemic corticosteroids. Although quite helpful in the management of acute asthma exacerbations, oral or IV steroid use should be avoided if at all possible in the chronicmanagement of asthma due to multiple potential side effects. Другая возможная контролирующая терапия для астмы включает системы кортикостероиды. Хотя достаточно полезные в лечении обострений астмы, применения пероральных или внутривенных стероидов следует избегать, если это возможно, при лечении хронической астмы из-за множества потенциальных побочных эффектов. 
Antileukotrienes, such as montelukast and zafirlukast, may be quite beneficial in somepts. Cromolyn sodium and nedocromil sodium are not widely used due to their brief durations of action and typically modest effects. Omalizumab is an antibody that neutralizes IgE; with SC injection it appears to reduce acute asthma exacerbation frequency in severe asthmatics. However, it is expensive and considered only for highly selected pts with elevated total serum IgE levels and refractory asthma symptoms. Антилейкотриены, такие как монтелюкаст и зафирлюкаст, могут быть достаточно полезными у некоторых пациентов. Кромолин натрия и недокромил натрия не используются широко из-за их короткой продолжительности действия и обычно небольшой эффективности. Омализумаб – это антитело, которое нейтрализует IgE; подкожные инъекции, по-видимому, снижают частоту обострений астмы у пациентов с тяжелой астмой. Однако это дорого и рассматривается только тщательно отобранных пациентов с высоким уровнем общего IgE и рефрактерными проявлениями астмы. 
Overall Treatment Approach Общий подход к лечению 
In addition to limiting exposure to their environmental triggers for asthma, ptsshould receive stepwise therapy appropriate for their disease severity. В дополнение к ограниченному контакту с триггерами астмы в окружающей среде пациенты должны получать ступенчатую терапию, соответствующую тяжести их заболевания. 
Asthmatics with mild intermittent symptoms are typically managed adequately with SABAs taken on an as-needed basis. Use of SABAs more thanthree times a week suggests that controller therapy, typically with an ICS twice

per day, is required.

 Страдающие интермиттирующей астмой легкой степени обычно адекватно лечатся препаратами короткого действия, которые принимаются по необходимости. Использование препаратов более трех раз в неделю предполагает, что требуется контролирующая терапия астмы, обычно с помощью ИКС дважды в день. 
If symptoms are not adequately controlled with ICS, LA-BAs can be added. If symptoms are still not adequately controlled, higher doses of ICS and/or alternative controller therapies should be considered. Если симптомы адекватно не контролируются ИКС, можно добавить бета 2-агонисты длительного действия, более высокие дозы ИКС и/или может быть рассмотрена альтернативная контролирующая терапия.

 

 

ASTHMA EXACERBATIONS ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ 
Clinical FeaturesAsthma exacerbations are periods of acute worsening of asthma symptoms that may be life-threatening. Exacerbations are commonly triggered by viral URIs, but other triggers also can be involved. Symptoms often include increased dyspnea, wheezing, and chest tightness. Клинические проявленияОбострения астмы – это периоды острого ухудшения симптомов астмы, которое может быть угрожающим для жизни. Обострения обычно вызываются ОРВИ, но и другие триггеры также могут участвовать (в этом процессе). Симптомы часто включают усиление одышки, сухих хрипов и стеснение в груди.

 
Physical examination can reveal pulsus paradoxus as well as tachypnea, tachycardia, and lunghyperinflation. Pulmonary function testing reveals a reduction in FEV1and PEF. Hypoxemia can result; PCO2 is usually reduced due to hyperventilation.

Normal or rising PCO2 can signal impending respiratory failure.

 Физикальное обследование может обнаружить парадоксальный пульс, а также тахипноэ, тахикардию и гипервентиляцию легких. Проверка легочных функций обнаруживает снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду и пиковой объемной скорости выдоха. Гипоксемия может возникать в результате; PCO2 обычно снижается из-за гипервентиляции. Нормальное или увеличенное PCO2 может быть сигналом нарастающей дыхательной недостаточности. 
The mainstays of asthma exacerbation treatment are high doses of SABAs and systemic corticosteroids. SABAs may be administered by nebulizer or metered-dose inhaler with a spacer; very frequent dosing (q1h or more) may be required initially. IV corticosteroids, such as methylprednisolone (e.g., 80 mg IV q8h) may be used, although oral corticosteroids also may be used. Основой лечения обострений астмы являются высокие дозы бета-агонистов короткого действия и системные стероиды. Бета-агонисты короткого действия могут назначаться в небулайзере или в дозированных ингаляторах с распылителем; сначала может требоваться очень частое применение (каждый час и чаще). Внутривенные кортикостероиды, такие как метилпреднизолон (например, 80 мг в/в каждые 8 часов), могут быть использованы, хотя также можно использовать пероральные стероиды. 
Supplemental oxygen should be provided to maintain adequate oxygen saturation (>90%). If respiratory failure occurs, mechanical ventilation should be instituted, with care to minimize airway pressures and auto-PEEP. Because bacterial infections rarely trigger asthma exacerbations, antibiotics are not routinely administered. Поддерживающая терапия кислородом должна быть обеспечена, чтобы поддержать адекватную сатурацию (более 90%). Если возникает дыхательная недостаточность, необходимо применить искусственную вентиляцию легких, цель которой минимизировать давление в дыхательных путях и авто-РЕЕР (положительное давление в конце вдоха). Так как бактериальная инфекция редко является триггером обострений астмы, антибиотики обычно не назначаются. 
In an effort to treat asthma exacerbations before they become severe, asthma pts should receive written action plans with instructions for self-initiation of treatment based on respiratory symptoms and reductions in PEF. Для того, чтобы (научиться) лечить обострения астмы, прежде чем они станут тяжелыми, астматики должны получить письменный план действия с инструкциями для самостоятельного начала лечения на основании респираторных симптомов и снижения пиковой объемной скорости выдоха.