Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women Скрининг  на наличие остеопороза у женщин в периоде постменопаузы
Risk Factors Факторы риска
  The National Osteoporosis Risk Assessment Study examined risk factors of low bone mineral density (BMD) and the relationship of low BMD to fracture risk in a large population-based cohort of postmenopausal women (mean age 64 years). Age was the greatest risk factor. Women of ages 70 to 74 years, 75 to 79 years, and older than 80 years had a 9.5-fold, 14.3-fold, and 22.6-fold risk of osteoporosis, respectively   Национальное исследование по оценке риска остеопороза изучило факторы риска низкой минеральной плотности костей и взаимосвязь между низкой минеральной плотностью костей и риском переломов в большом когортном исследовании женщин в постменопаузе (средний возраст 64 года). Возраст был главным фактором риска. Женщины в возрасте 70-74 года, 75-79 лет и старше 80 лет имели соответственно риск остеопороза в 9.5, 14.3 и 22.6 раз выше.
Other risk factors for osteoporosis included body mass index below the 25th percentile (<23 kg/m2), maternal history of fracture, and personal history of fracture during adulthood. Другие факторы риска остеопороза включали индекс массы тела ниже 25го процентиля (меньше 23 кг/м2), переломы в анамнезе у матери, и перелом в анамнезе женщины во взрослом возрасте.
Other epidemiologic studies have found current cigarette smoking and nonuse of estrogen replacement therapy to be important predictors of risk. Другие эпидемиологические исследования обнаружили, что курение в настоящее время и неиспользование заместительной терапии эстрогенами являются важными предрасполагающими факторами.
In addition, a number of contributing risk factors have emerged. These include lifelong inadequate intake of calcium, white race, inadequate physical activity, early menopause (onset before the age of 45 years), and excessive intake of alcohol. All may predispose a woman to a lower bone mass and osteoporotic fractures with aging. Women in whom osteoporosis does not develop may have a larger skeletal mass, which can be increased through physical activity and calcium supplementation. Estrogen use and African American race are protective factors. Mild to moderate alcohol consumption appears to decrease the risk of osteoporosis (although it does not influence fracture risk). Кроме того, выявлены еще некоторые дополнительные факторы риска. Они включают неадекватный прием кальция в течение жизни, белую расу, неадекватную физическую активность, раннюю менопаузу (начало до возраста 45 лет), и чрезмерное употребление алкоголя.  Все это может предрасполагать  к формированию у женщины низкой костной массы и переломам вследствие остеопороза с возрастом. Женщины, у которых остеопороз не развивается, могут иметь большую скелетную массу, которая может быть увеличена в результате физической активности и дополнительного приема кальция. Использование эстрогенов и афро-американская раса являются факторами защиты (от остеопороза). Небольшое и умеренное потребления алкоголя, по-видимому, снижает риск остеопороза (хотя не влияет на риск переломов).
Medical conditions that are secondary causes of osteoporosis include Cushing’s syndrome, exogenous glucocorticoid administration, prolonged heparin therapy, thyrotoxicosis (including excessive replacement therapy), hypogonadism, hyperprolactinemia, anorexia nervosa, and hyperparathyroidism. However, these diseases account for only a small percentage of cases of osteoporosis. Медицинские состояния, которые являются вторичными причинами развития остеопороза, включают синдром Кушинга, назначение экзогенных глюкокортикоидов, длительная терапия гепарином, тиреотоксикоз (включая чрезмерную заместительную терапию), гипогонадизм, гиперпролактинемия, нервная анорексия и гиперпаратироидизм. Однако эти заболевания отвечают лишь за небольшой процент случаев остеопороза.
Natural History The resorption and formation of bone is a continuous process throughout life. Under physiologic circumstances, the rates of these processes are equal and coupled. Skeletal mass is usually maximal by age 35 years and declines in women after age 40 years and in men after age 50 years, when the rate of new bone formation no longer equals the rate of bone resorption. The rate of decline in skeletal mass is most rapid in women within 2 years of menopause and averages 2% to 4% a year during the first 7 years after menopause. Bone mineral content may decline by 25% to 33% during this period. Afterward, loss continues, but at a slower rate (1% to 2% a year). The areas of greatest loss include the femoral neck and lumbar vertebrae, sites rich in trabecular bone and subject to future fracture. Cortical bone, comprising 80% of skeletal bone, is lost less rapidly. Естественные процессы Резорбция и формирования кости является процессом, который продолжается всю жизнь. В нормальном физиологическом состоянии скорость этих процессов одинакова и взаимосвязана. Скелетная масса обычно достигает максимума к 35 годам и снижается у женщин после 40 лет и у мужчин после 50 лет, когда скорость образования новой костной массы уже не равняется скорости резорбции. Скорость уменьшения костной массы  наиболее высокая у женщин в течение двух лет после  менопаузы и составляет 2-4 % в год в течение первых семи лет после менопаузы. Содержание минералов в костной ткани может снижаться на 25-30 % в этот период. Далее, потери продолжаются, но с меньшей скоростью (1-2 % в год). Области наибольших потерь включают головку бедра и поясничные позвонки, участки, богатые трабекулярной костной тканью  и являющиеся местом для будущих переломов. Кортикальные участки костей, составляющие 80% кости, теряют массу намного медленнее.
The progressive decline in skeletal mass becomes clinically manifest when fractures are sustained spontaneously or after minimal trauma. A loss of height and developing kyphosis generally indicates vertebral compression fracture. Fractures most commonly occur in the sacral and lumbar vertebrae, hip, humerus, and wrist. The clinical course and frequency of fractures in individual patients are hard to predict. Прогрессирующее снижение костной массы становится клинически явным, когда переломы возникают спонтанно или после минимальной травмы. Снижение роста и формирующийся кифоз обычно указывают на компрессионные переломы позвоночника. Переломы наиболее часто происходят в крестцовом и поясничном отделе, в бедренной кости и запястье. Клиническое течение и частота переломов  у отдельно взятых пациентов сложно предугадать.
Effectiveness of Therapy Estrogen replacement can prevent bone loss and even lead to skeletal accretion. Observational studies have consistently noted a 35% to 50% reduction in hip, wrist, and vertebral fractures in women who have used estrogen for at least 5 years after menopause. After 10 years of estrogen use, the risk for fracture decreases 75%. However, if estrogen is discontinued, bone loss rapidly ensues, and it is difficult to reverse the significant bone loss that occurs in the first few years of menopause. Bisphosphonates (e.g., alendronate) prevent bone loss and increases bone density at least as well as estrogen replacement. Fracture risk in osteoporotic patients is reduced by up to 50%. Selective estrogen-receptor modulators (e.g., raloxifene) also halt bone resorption and modestly increase bone mineral density. Calcium supplementation with vitamin D helps to preserve cortical bone mass but does not prevent bone loss to the degree that estrogen therapy does. The combination of calcium supplementation and weight-bearing exercise is more effective at stemming bone loss. Эффективность терапии Заместительная терапия эстрогенами может предотвратить потерю костной массы и даже привести к нарастанию костной массы. Исследования методом наблюдения постоянно отмечают 35-50% снижение переломов бедра, запястья и позвоночника у женщин, которые использовали эстроген в течение минимум 5 лет после менопаузы. После 10 лет применения эстрогенов риск переломов снижается на 75 %. Однако если прием эстрогенов прекращается,  быстро возобновляется  потеря костной массы, и трудно вернуть значительную потерю костной массы, которая происходит в первые несколько лет после менопаузы. Бифосфонаты (например, алендронат) предотвращают потерю костной массы и увеличивают плотность также эффективно, как и заместительная терапия эстрогеном. Риск переломов у пациентов с остеопорозом снижается до 50 %. Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (например, ралоксифен) также останавливает резорбцию  костей и в некоторой степени увеличивает минеральную плотность.  Употребление кальция с витамином Д помогает сохранить кортикальную костную массу, но не предотвращает потерю костной массы так, как это делает эстроген. Сочетание приема кальция и силовыми упражнениями является наиболее эффективным для предотвращения потери костной массы.
Bone Densitometry The chances for the development of significant osteoporosis and subsequent fracture cannot be adequately predicted by a review of clinical and epidemiologic risk factors. Measurement of bone mineral density is also required. Bone mineral density strongly correlates with the risk for osteoporotic fracture. The test of choice to measure bone mineral density is dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA), which provides rapid, accurate screening with minimal radiation exposure. Because the bone mineral density can vary at different sites of the body, DEXA should optimally include separate determinations at the hip and spine. Direct assessment of bone mineral density at the hip and spine maximizes test sensitivity and is the most accurate assessment of osteoporotic risk. Денситометрия Риск развития выраженного остеопороза и последующего перелома нельзя  точно предсказать по совокупности клинических и эпидемиологических факторов риска. Необходимо также измерение минеральной плотности костной ткани. Минеральная плотность костной ткани тесно коррелирует с риск возникновения перелома на фоне остеопороза. Методом выбора для измерения минеральной плотности кости является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, которая представляет собой быстрый точный скрининговый метод при минимальной радиационной нагрузке. Так как минеральная плотность кости может различаться в различных областях тела, DEXA оптимально должен включать отдельные определения в бедренной кости и позвоночнике. Прямое измерения минеральной плотности кости в бедре и позвоночнике является наиболее чувствительным и наиболее точным методом оценки риска развития остеопороза.
Test Interpretation Bone mineral density measurement is expressed as the number of standard deviations from the mean for normal young adults of the same sex (T-score) and as the number of standard deviations from the mean for persons of the same sex and age (Z-score). The World Health Organization diagnostic criterion for osteoporosis is a T-score of less than -2.5. Osteopenia is defined as a T-score between -1.0 and -2.5. A Z-score of less than -1.5 suggests a secondary cause of osteoporosis. The risk for osteoporotic fracture increases twofold to fourfold for every standard deviation of reduction in bone mineral density. Интерпретация метода исследования Измерение минеральной плотности кости выражается числом стандартных отклонений от среднего у здоровых молодых людей того же пола (T-score) и числом стандартных отклонений от среднего у людей того же пола и возраста (Z-score). Диагностический критерий ВОЗ для остеопороза —  T-score меньше – 2.5. Остеопения определяется как T-score между 1.0 и -2.5. Z-score менее -1.5 предполагает вторичную причину остеопороза. Риск перелома при остеопорозе возрастает в 2-4 раза для каждого стандартного отклонения снижения минеральной плотности кости.
Recommendations

  • Screen all women older than age 65 years for osteoporosis.
  • Begin screening at age 60 years for women at increased fracture risk (at least one major risk factor for osteoporosis):
    • Low body weight (<70 kg)
    • Personal history of osteoporotic fracture after age 55 years
    • Family history of osteoporotic fracture in a first-degree relative
    • Current smoking
    • Use of oral corticosteroids for more than 3 months
  • Use clinical judgment to help decide when to initiate screening; consider initiating screening earlier than age 60 years in very high risk women (multiple major risk factors, such as a high score on the WHI clinical algorithm of 11 independent risk factors [age, race, current smoking, self-reported health, weight, height, history of fracture after age 54 years, parental hip fracture, current corticosteroid use, and treated diabetes]), but with the understanding that data are insufficient to prove the effect on outcomes of such earlier screening..
  • Order DEXA bone scanning for osteoporosis screening, provided it is available.
  • Repeat screening biannually (or at longer intervals in persons deemed at low risk after the initial study).
  • Screening is not recommended when the results will have no effect on decision making (e.g., persons already taking medication for osteoporosis prevention, refusing it, or unable to take it).
 Рекомендации

  • Проводить скрининг на остеопороз всех женщин старше 65 лет.
  • Начинать скрининг в возрасте 60 лет для женщин с повышенным риском переломов (по меньшей мере, один из главных факторов риска для развития остеопороза):
    • Низкий вес (менее 70 кг)
    • В анамнезе история остеопоретического перелома после 55 лет
    • Семейный анамнез остеопоретических переломов у родственников первой линии
    • Курение
    • Использование кортикостероидов более 3 месяцев
  • Клиническое мышление поможет вам решить, когда начинать скрининг; подумайте о начале скрининга раньше возраста 60 лет у женщин с очень высоким риском (множественные главные факторы риска, высокий балл при использовании клинического алгоритма WHI 11 независимых факторов (возраст, раса, курение в настоящий момент, состояние здоровья, вес, рост, история переломов после 54 лет, переломы бедра у родителей, использование кортикостероидов в настоящее время и сахарный диабет), однако следует понимать, что данных для доказательства влияния на исход заболевания раннего скрининга недостаточно.
  • Заказывайте сканирование кости по методу  DEXA для скрининга остеопороза, если это возможно.
  • Повторяйте скрининг два раза в год (или с большим интервалом для лиц, у которых определен низкий риск после первого обследования.
  • Скрининг не рекомендуется, когда результаты не влияют на принятие решения (н-р, лица, уже получающие препараты для профилактики остеопороза, отказывающиеся принимать лечение и те, которые не могут принимать его).