Laboratory test results are normal. The patient does not have any physical signs to suggest a secondary cause or end-organ damage caused by HTN. What therapy is most appropriate? Результаты лабораторных анализов в норме. Пациент не имеет каких-либо физикальных симптомов, предполагающих вторичную причину или поражение органов-мишеней, вызванных гипертензией. Какая терапия является наиболее подходящей?
All antihypertensive drugs are equally effective at lowering blood pressure. This patient does not have any compelling indications for a specific drug. Initiate therapy with a low dose thiazide diuretic such as hydrochlorothiazide (HCTZ) because of its low cost. Все гипотензивные препараты одинаково эффективны для понижения давления. У данного пациента нет каких-либо убедительных (абсолютных) показаний для (назначения) конкретного препарата. Начните лечение с низко дозированного тиазидного диуретика, такого как гидрохлортиазид, из-за его низкой стоимости.
The patient begins taking a low dose of HCTZ. One month later his blood pressure is 145/91. Пациент начинает прием низкодозированного гипохлортиазида. Месяц спустя его АД – 145/91.
What is the next step in management? Какой следующий шаг в ведении?
If the initial dose fails to adequately reduce the patient’s blood pressure to < 140/90, optimize the diuretic dose. Если начальная доза не снижает АД пациента адекватно ниже 140/90, оптимизируйте дозу диуретика.
If the blood pressure is still not within normal limits, options are to maximize the dose of the single drug, switch to another drug, or add a second drug. Если АД все еще не находится в границах нормы, опции – увеличить дозу одного препарата, переключиться на другой препарат, или добавить второй препарат.
Combinations should almost always include a thiazide diuretic because they minimize volume expansion and thereby improve the antihypertensive response to other drugs. Комбинации почти всегда должны включать тиазидный диуретик, так как он уменьшает ОЦК и, тем самым, усиливает реакцию на другие гипотензивные препараты.
Diuretics can cause hypokalemia, hyperuricemia and hyperglycemia; ACE-inhibitors and ARBs minimize these electrolyte abnormalities. Диуретики могут вызвать гипокалемию, гиперурикемию и гипергликемию; ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов снижает данные электролитные нарушения.
β-blockers may mask hypoglycemic symptoms in insulin-dependent diabetics; however, do not withhold β-blockers if the patient has a compelling indication.  Бета-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии у пациентов с инсулин-зависимым диабетом; однако, не отменяйте бета-блокаторы, если пациент имеет абсолютные показания. 
Avoid using β-blockers and rate-limiting CCBs together (verapamil and diltiazem) because the combination can cause bradycardia and heart block.  Избегайте употребления бета-блокаторов и замедляющих частоту блокаторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) вместе, так как такая комбинация может вызвать брадикардию и блокаду. 
The patient’s blood pressure is well –controlled with a thiazide diuretic over the next 7 years. АД этого пациента хорошо контролируется тиазидным диуретиком в течение 7 лет. 
Blood pressure during his last visit 6 months ago was 120/78. АД во время его последнего визита 6 месяцев назад было 120/78. 
During this visit, however, blood pressure is over 165/100. Во время этого визита, однако, АД – больше 165/100. 
An ACE-inhibitor is added to his regimen; two weeks later, the patient presents to the emergency department with new onset of dyspnea at rest. Ингибиторы АПФ добавлены к его схеме лечения; две недели спустя пациент поступает в отделение  неотложной помощи с новым началом диспноэ в покое. 
Physical examination is significant for bilateral rales and a bruit over the left abdomen. Физикальное обследование примечательно двусторонними хрипами и шумом в левой части живота. 
Extremities are warm. Конечности теплые. 
There is no JVD, peripheral edema, extra heart sounds, or murmurs. Нет набухания яремных вен, периферического отека, дополнительных сердечных тонов или шумов. 
Temperature is 37⁰ C, pulse is 90 beats per minute (bpm) and blood pressure is 175/110. Температура 37, пульс 90 ударов в минуту и АД – 175/110. 
Serum creatinine is 2.5, and chest radiograph reveals bilateral infiltrates. Креатинин сыворотки – 2,5 рентген грудной клетки обнаруживает двусторонние инфильтраты. 
What is the most likely cause of his symptoms? Какова наиболее вероятная причина его симптомов? 
Suspect RAS in this patient with sudden, marked elevation in previously stable blood pressure, lateral abdominal bruit, non-cardiogenic pulmonary edema, and acute renal failure after starting ACE-inhibitor. Подозревайте стеноз почечной артерии у пациента с внезапным, значительным повышением ранее стабильного АД, шумом в боковой части живота, некардиогенным отеком легкого, и острой почечной недостаточностью после начала (приема) ингибитора АПФ. 
RAS reduces blood flow to the glomeruli, which activates renin- angiotensin-aldosterone system and causes HTN. Стеноз легочной артерии понижает кровоток в клубочках, что активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и приводит к гипертензии.
Suspect a secondary cause of HTN if the patient has any of the following: age <30 or >55 years, severe or refractory HTN, or sudden rise in blood pressure over a previously stable value. Подозревайте вторичную причину гипертензии, если пациент имеет одно из следующих: возраст меньше 30 или больше 50, выраженную или рефрактерную гипертензию, или внезапное повышение ранее стабильных значений.
90% of renovascular HTN is caused by atherosclerosis in older patients; the other 10% occurs in young women with fibromuscular dysplasia.  90% вазоренальной гипертензии вызывается атеросклерозом у пожилых пациентов; другие 10% встречаются у молодых женщин с фибромышечной дисплазией. 
This patient has a very high probability for RAS. У этого пациента есть очень высокая вероятность стеноза почечной артерии. 
He should undergo a digital subtraction angiography. Он должен пройти цифровую субтракционную ангиографию.
Treatment is surgery or angioplasty with or without stent place. Лечение – хирургия или ангиопластика с установкой стента или без него.
Low pretest probability: first screen using captopril renal scan, MR angiography, CT angiography, or duplex Doppler ultrasound; perform digital subtraction angiography only if the screening tests are positive. Низкая вероятность: сначала проведите скрининг, используя сцинтиграфию почек с каптоприлом, магнитно-резонансную ангиографию, КТ ангиографию или дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование; выполняйте цифровую субтракционную ангиографию, только если скрининговые тесты положительные.
Renal arteriography: Gold standard to diagnose RAS, but this test is invasive and the contrast dyes used are nephrotoxic.  Почечная артериография: Золотой стандарт диагностирования стеноза почечных артерий; однако,  данное исследование является инвазивным, и используемое контрастное вещество является нефротоксичным. 
How would management differ if RAS were clinically suspected on the basis of lateral abdominal bruit in an asymptomatic patient with well-controlled HTN? Как меняется тактика, если стеноз почечной артерии подозревается клинически на основе латерального абдоминального шума у бессимптомного пациента с хорошо контролируемой гипертензией? 
Although diagnosis of RAS is possible on the basis of a physical exam, screening and specific treatment for RAS is only indicated if HTN is difficult to control or renal function is affectеd. Хотя установление диагноза стеноза почечной артерии возможно на основании физикального обследования, скрининг и целенаправленное лечение показаны только, если гипертензия плохо поддается контролю или нарушаются почечные функции.