Case 5.7.1

A 48-year-old woman with a history of asymptomatic gallstones presents with an 8-hour history of RUQ pain. There is jaundice on exam. Murphy’s sign is negative. Vital signs are temperature 38.8°C, pulse 120 bpm, respirations 25/min, and blood pressure 125/80. Significant laboratory findings are leukocytosis with a left shift, mildly elevated amylase, and cholestatic LFTs.

 

 Кейс 5.7.1

Женщина 48 лет с историей бессимптомной ЖКБ поступает с приступом болей в верхнем правом квадранте живота в течение 8 часов. При осмотре отмечается желтуха. Симптом Мерфи отрицательный. Жизненные показатели: температура 38.8, пульс 120 уд/мин, дыхание 25/мин, АД 125/80. Лабораторные показатели демонстрируют лейкоцитоз со сдвигом влево, незначительное повышение амилазы и изменение печеночных ферментов по холестатическому типу.
What is the most likely diagnosis?

Fever, RUQ pain, and jaundice are the classic signs of acute ascending cholangitis (Charcot1 triad). Like cholecystitis, patients have leukocytosis with a left shift ± mildly elevated amylase. Unlike cholecystitis, LFTs reveal a cholestatic pattern because the infection is in th CBD.

 

 Каков наиболее вероятный диагноз?

Температура, боли в правом подреберье и желтуха — классические симптомы острого восходящего холангита (Триада Шарко). Так же как и при холецистите, у больных отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево плюс/минус небольшое повышение амилазы. В отличие от холецистита печеночные ферменты изменяются по холестатитческому типу (дословно, обнаруживают холестатический паттерн), так как инфекция находится в общем желчном протоке.
What are risk factors for cholangitis?

·        Biliary obstruction: Stones, strictures, or pancreatic/biliary tumors obstruct the biliary tree, which increases biliary pressure and promotes migration of bacteria from portal to biliary circulation.

·         Mechanical barrier disruption: ERCP or biliary surgery can disrupt the mechanical
barrier provided by the SOD, which allows bacteria to enter the biliary tree.

·         Foreign body: Gallstones and stents can act as a nidus for bacterial growth.

 

 Каковы факторы риска для холангита?

·         Желчная обструкция: камни, стриктуры или панкреатические/желчные опухоли, перекрывающие желчные пути, что приводит к повышению давления в них и способствует миграции бактерий из печени в желчный пузырь.

·         Механический разрыв: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или операция на желчном пузыре могут вызвать разрыв механического барьера, который создает сфинктер Одди, что позволяет бактериям проникать в желчные пути.

·         Инородное тело: Желчные камни и стенты могут выступать в качестве очага инфекции (очага для роста бактерий).
What are the next diagnostic steps?

Order ultrasound (detects gallstones and biliary dilation). Then perform diagnostic ERCP to confirm the diagnosis.

 

 Каков следующий диагностический шаг?

Сделайте УЗИ (определяются камни и расширение желчного пузыря). Затем выполните диагностическую ЭРХПГ, чтобы подтвердить диагноз.
MRCP is a noninvasive alternative to ERCP (uses MRI to visualize biliary and pancreatic ducts). Consider MRCP rather than ERCP if the patient with suspected cholangitis does not have Charcot’s triad or ultrasound findings are ambiguous.

 

 МРХПГ является неинвазивной альтернативой ЭРХПГ (использование МРТ для визуализации желчного и панкреатического протоков). Предпочтительно сделать МРХПГ, а не ЭРХПГ, если у пациента с подозрением на холангит нет триады Шарко или результаты УЗИ неоднозначны.
Percutaneous transhepatic cholangiography is indicated if ERCP cannot establish thе diagnosis. Locate bile ducts using fluoroscopy and inject contrast percutaneously into the ducts.

 

 Чрезкожная чрезпеченочная холангиография показана, если ЭРХПГ не может установить диагноз. Определите желчные протоки с помощью флюроскопии и введите контраст чрезкожно в протоки.
Diagnostic ERCP confirms the diagnosis of cholangitis Диагностическая ЭРХПГ подтверждает диагноз холангита.
How is this condition treated?

Treat with supportive care and broad-spectrum antibiotics to cover enteric Gram-negative bacteria and enterococci (e.g., ampicillin and gentamycin). Fever and abdominal pain should improve within 24 hours. After clinical improvement, perform therapeutic ERCP (sphincterotomy and stone extraction ± stent placement) on an elective basis.

 

 Как лечится данное состояние?

Лечение с помощью поддерживающей терапии и антибиотиков широкого спектра, которые покрывают кишечные грамотрицательные бактерии и энтерококки (н-р, ампициллин и гентамицин). Температура и боли в животе должны уменьшиться в течение 24 часов. После улучшения состояния выполните терапевтическую ЭРХПГ (сфинктеротомию и извлечение камней плюс/минус стент) элективно.