CASE 5-2 DISORDERS WITH PREDOMINANT TRANSAMINASE ELEVATION

 

 КЕЙС 5-2ЗАБОЛЕВАНИЯ С ДОМИНИРУЮЩИМ ПОВЫШЕНИЕМ ТРАНСФЕРАЗ
A physician detects scleral icterus in a 40-year-old woman with a history of type 1 diabetes. LFTs are AST 270, ALT 290, GGT 40 U/L, alkaline phosphatase 45 U/L, total bilirubin 2.2 mg/dL. Viral serologies are negative. Iron studies are normal. Elevated amino transaminases persist for 6 months. SPEP reveals polyclonal increase in serum globulins more than twice the upper limit of normal (hypergammaglobulinemia).  Врач определяет желтушность склер у женщины 40 лет с диабетом 1го типа в анамнезе. Печеночные пробы следующие: АСТ 270, АЛТ 290, ГГТ 40 ед/л, щелочная фосфатаза 45 ед/л, общий билирубин 2.2 мг/дл. Серология на вирусные гепатиты отрицательная. Показатели железа в норме. Повышенные аминотрансферазы сохраняются в течение 6 месяцев. Электрофорез сывороточных белков обнаруживает поликлональное увеличение в сыворотки иммуноглобулинов более чем в два раза верхней границы нормы (гипергаммаглобулинемия).
What is the most likely diagnosis?Hypergammaglobulinemia indicates that this patient has AIH. This condition is most common in girls and young women. Patients with AIH often have other coexisting autoimmune disorders such as type 1 diabetes and Hashimoto’s thyroiditis.

 

 Каков наиболее вероятный диагноз?Гипергаммаглобулинемия указывает на то, что данный пациент имеет аутоиммунный гепатит. Это состояние наиболее часто встречается у девушек и молодых женщин. Пациенты с аутоиммунным гепатитом часто имеют сопутствующие аутоиммунные заболевания, как например, сахарный диабет 1го типа и тиреоидит Хашимото.
What is the next step in management?The next step is to obtain anti-nuclear antibodies (ANA), anti-smooth muscle antibodies (ASMA), and anti-liver kidney muscle antibodies (ALKM). Also, perform liver biopsy to confirm the diagnosis.

 

 Каков следующий шаг в ведении пациентки?Следующий шаг – получить антиядерные антитела, антигладкомышечные антитела, и антитела к печеночным, почечным микросомам. Также выполните биопсию печени,  чтобы подтвердить диагноз.
•       Elevated ANA and/or ASMA = type 1 AIH•       Elevated ALKM = type 2 AIH

 

 •       Повышенные антиядерные и/или антигладкомышечные антитела=аутоиммунный гепатит первого типа•       Повышенные антитела к печеночным/почечным микросомам= аутоиммунный гепатит второго типа
ANA and AS MA levels are elevated. Liver biopsy confirms the diagnosis of AIH. There is no evidence of cirrhosis on biopsy.  Уровень АЯА и АГМА повышен. Печеночная биопсия подтверждает диагноз аутоиммунного гепатита. В биопсии нет каких-либо доказательств цирроза.
How should you treat this patient with AIH?Treatment is indicated for the following patients with AIH:

•       Liver biopsy shows signs of cirrhosis.

•       Aminotransferases > 500 U/L.

•       Aminotransferases > 250 U/L plus gamma globulins twice upper limit of normal.

•       All children.

 

 Как вы должны лечить данную пациентку с АИГ?Лечение показано следующим пациентам с АИГ:

•       Биопсия печени показывает признаки цирроза.

•       Аминотрансферазы более 500 ед/л.

•       Аминотрансферазы более 250 ед/л плюс гаммаглобулины в два раз больше верхней границы нормы.

•       Все дети.
First-line therapy for AIH is corticosteroids. If patients do not achieve clinical remission within 3 months, consider adding azathioprine.  Терапия первой линий для АИГ – кортикостероиды. Если пациенты не достигают клинической ремиссии в течение 3 месяцев, подумайте о добавлении азатиоприна.
•    Acute hepatitis:     Amino transaminases and positive labs (viral serology, SPEP, etc.)
for <6 months.•    Acute liver failure: Acute hepatitis with encephalopathy (altered mental status) or
coagulopathy (INR >1.5); treatment is urgent liver transplantation.

Chronic hepatitis:     Amino transaminases and (+) liver biopsy findings for >6 months.

•    Cirrhosis: Chronic hepatitis that progresses to irreversible fibrosis and nodular
regeneration; amino transaminases are often normal or only slightly elevated.

 

 •       Острый гепатит: Аминотрансферазы и положительные лабораторные анализы (вирусная серология, электрофорез сывороточных белков, и т.д.) менее 6 месяцев.•       Острая печеночная недостаточность: Острый гепатит с энцефалопатией (измененное психическое состояние) или коагулопатией (МНО более 1.5); лечение – срочная трансплантация печени.

•       Хронический гепатит: Аминотранферазы и положительная биопсия более 6 месяцев.

•       Цирроз: хронический гепатит, который прогрессирует до необратимого фиброза и узловой регенерации; аминотрансферазы часто нормальные или слегка повышены.
The patient is lost to follow-up. She returns to the clinic 3 years later with a chief complaint of increased fatigue over the last few months. On physical exam, the patient has yellow discoloration of the nail bed and sclera (jaundice). Liver edge is palpable 4 cm below the costal margin (hepatomegaly). There are erythematous nodules on the face and trunk. The nodules blanch on palpation and are surrounded by smaller blood vessels (spider nevi). Abdominal inspection reveals dilated blood vessels (caput medusae). AST is 100 U/L and ALT is 80 U/L; alkaline phosphatase is 1 00 U/L and serum bilirubin is 2.3 g/dL. Liver biopsy shows extensive fibrosis, nodularity, and bridging necrosis.  Пациентка выпала из диспансерного наблюдения. Она возвращается в клинику через три года с основной жалобой на усиливающуюся слабость на протяжении последних нескольких месяцев. При осмотре у пациентки желтушное окрашивание ногтевого ложа и склеры (желтуха). Печеночный край пальпируется на 4 см ниже реберной дуги (гепатомегалия). На лице и туловище узловатая эритема. Узлы бледнеют при надавливании и окружены мелкими кровеносными сосудами (паукообразная гемангиома; сосудистые звездочки). Осмотр живота обнаруживает расширенные кровеносные сосуды («голова медузы»). АСТ – 100 ед/л и АЛТ 80ед/л, щелочная фосфатаза – 100 ед/л и билирубин сыворотки – 2.3 г/дл. Биопсия печени показывает фиброз, нодулярный склероз и ступенчатый некроз.
What is the next step in management?                      The patient now has physical signs as well as histological evidence of cirrhosis (Table 5-3). Treatment is directed at controlling complications and treating the underlying cause of cirrhosis, which include:

 

 Каков следующий шаг в ведении пациентки?Теперь у пациентки имеются физикальные признаки и гистологические доказательства цирроза (Таблица 5-3). Лечение направлено на контроль осложнений и лечение подлежащих причин цирроза, которые включают:
·         Alcoholic liver disease (number one cause in the United States)·         Chronic Viral hepatitis (hepatitis C is the number two cause in the United State

·         Budd Chiari syndrome (hepatic vein thrombosis)

·         AIH

·         Right heart failure

·         Hereditary (hemochromatosis, Wilson’s disease, a-1  anti-trypsin deficiency)

·         Drugs (examples are acetaminophen and methotrexate)

·         Nonalcoholic steatohepatitis

·         Cholestasis

 

 ·         Алкогольное заболевание печени (причина номер один в США)·         Хронический вирусный гепатит (гепатит С – причина номер два в США)

·         Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен)

·         Аутоиммунный гепатит

·         Правожелудочковая сердечная недостаточность

·         Наследственные заболевания (гемохроматоз, болезнь Вилсона-Коновалова,, дефицит альфа-1 антитрипсина)

·         Лекарстенные препараты (например, ацетаминофен и метотрексат)

·         Неалкогольный жировой гепатит

·         Холестаз

 
When no underlying cause is detected, the disease is classified as cryptogenic cirrhosis.  Если никакой подлежащей причины не найдено, заболевание классифицируется как криптогенный цирроз.
TABLE 5-3 Symptoms and Signs of CirrhosisSYMPTOMS OF CIRRHOSIS

·         Constitutional symptoms (fatigue, weakness, anorexia, weight loss) and abdominal pain

SIGNS OF CIRRHOSIS

Skin

·         Spider angioma (nevi): Central arteriole is surrounded by smaller vessels
radiating outward and is located on the upper half of the body. The lesions
are telangiectasias, so they blanch when compressed by a glass slide.

·         Palmar erythema: Mottled redness on thenar and hypothenar areas.

·         Caput medusae: Portal hypertension causes prominent abdominal wall
veins.

·         Jaundice

·

 ТАБЛИЦА 5-3 Симптомы и Признаки ЦиррозаСИМПТОМЫ ЦИРРОЗА

·         Общие симптомы (слабость, утомляемость, анорексия, потеря веса) и боли в животе

ПРИЗНАКИ ЦИРРОЗА

Кожа

·         Паукообразная гемангиома (невус): центральная артериола окружена более мелкими сосудами (капиллярами), отходящими от нее радиально, и расположена в верхней половине туловища. Эти кожные элементы являются телеангиоэктазиями, поэтому они бледнеют при надавливании (на них) предметным стеклом.

·         Пальмарная эритема: пятнистое покраснение в области тенара и гипотенара.

·         «Голова медузы»: Портальная гипертензия приводит к появлению выступающих на брюшной стенке вен.

·         Желтуха

 

 
Nails•       Muerhcke nails: Horizontal white bands separated by normal color.

·          Terry nails: Proximal two thirds of the nail bed is white and distal one third
is normal color.

 

 Ногти·         Ногти Мюрке: горизонтальные белые полоски чередуются (отделены) с нормальным цветом.

·         Ногти Терри: проксимальные две трети ногтя белые, а дистальная треть нормального цвета.

 
Note:Palmar erythema, spider angiomata, gynecomastia, and testicular atrophy are caused by altered sex hormone metabolism. Muerhcke and Terry nails are caused by hypoalbuminemia.

 

 Примечание:Пальмарная эритема, паукообразная гемангиома, гинекомастия и атрофия яичков вызываются изменением в метаболизме половых гормонов. Ногти Мюрке и Терри вызваны гипоальбуминемией.

 
Fingers•       Clubbing: Angle between nail bed and proximal nail fold >180°. Most
common in primary biliary cirrhosis and other biliary causes of cirrhosis.

•       Dupuytren’s contracture: Thickening and contracture of palmar fascia
causes flexion deformity in fingers.

•       Hypertrophic osteoarthropathy: Pain and swelling in long bones.

 

 Пальцы•       Клаббинг («барабанные палочки»): Угол между ногтевым ложем и ногтевым валиком больше 180 градусов. Наиболее типичен для первичного билиарного цирроза и других видах цирроза, связанного с поражением желчных путей.
Контрактура Дюпюитрена: утолщение и контрактура ладонной фасции вызывает сгибательную деформацию пальцев.

•       Гипертрофическая остеоартропатия: Боль и отек в длинных трубчатых костях.

 

 
Breast/genitals•       Gynecomastia

•       Testicular atrophy

 

 Грудные железы/гениталии•       Гинекомастия

•       Тестикулярная атрофия

 

 

 
Abdomen•       Hepatomegaly: Liver edge palpated >3 cm below costal margin.

•       Splenomegaly: A palpable spleen tip usually indicates splenomegaly.

•       Epigastric murmur: Venous hum that increases with valsalva.

 

 Живот•       Гепатомегалия: край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги

•       Спленомегалия: Пальпируемый край селезенки обычно указывает на спленомегалию.

•       Эпигастральный шум: венозный шум, усиливающийся при приеме Вальсальвы.

 
FeetPeripheral edema

 

 Ноги•       Периферические отеки

 

 
Note:Palmar erythema, spider angiomata, gynecomastia, and testicular atrophy are caused by altered sex hormone metabolism. Muerhcke and Terry nails are caused by hypoalbuminemia.

 

 Примечание:Пальмарная эритема, паукообразная гемангиома, гинекомастия и атрофия яичков вызываются изменением в метаболизме половых гормонов. Ногти Мюрке и Терри вызваны гипоальбуминемией.

 
Initial presentation of cirrhosis is usually one of the following:•       Nonspecific constitutional symptoms with characteristic physical findings

•       Complication of cirrhosis

•       Incidentally detected on laboratory/imaging tests in an asymptomatic patient

 

 Проявления цирроза при первом обращении обычно одни из следующих:•       Неспецифические общие симптомы с характерными физикальными признаками

•       Осложнения цирроза

•       Случайно обнаруженные отклонения в лабораторных анализах или в инструментальных методах обследования у бессимптомного пациента
Diagnosis of cirrhosis requires one of the following:•       Abnormal physical exam signs, laboratory, and imaging findings

•        Liver biopsy

 

 Для диагностики цирроза требуется одно из следующих: 

•       Патологические признаки при физикальном осмотре, патологические результаты лабораторных и инструментальных анализов.

•       Биопсия печени
MELD score (Model for End-stage Liver Disease): Predicts patient’s likelihood of dying in the next 3 months using total bilirubin, INR, and creatinine.  Модель для терминального заболевания печени (MELD): Прогнозирует вероятность смерти пациента в следующие 3 месяца, используя (для прогноза) общий билирубин, МНО и креатинин. 
Liver transplantation: Refer cirrhotic patients for liver transplant evaluation if they develop a complication of cirrhosis or have a MELD score >10. Under the current system, the sickest patients (highest MELD score) receive the highest priority.  Трансплантация печени: Направьте пациента с циррозом для оценки на возможность трансплантации печени, если у них появляются осложнения цирроза, или имеют показатель MELD более 10. Согласно принятой в настоящее время системе, самые больные пациенты (самый высокий балл по шкале MELD) получают наивысший приоритет.