Case 2.3.1  Кейс 2.3.1
A 3-cm ascending aortic aneurysm is detected incidentally in a 65-year-old patient. The patient is asymptomatic and has no signs of aortic regurgitation or mediastinal extension. He has a 10-year history of HTN. Vital signs are temperature 37.1 °C, pulse 75 bpm, respirations 18, blood pressure 160/100. How should you manage this aneurysm?  Аневризма восходящей аорты размером 3 см обнаружена случайно у пациента 65 лет. Пациент бессимптомный и не имеет никаких признаков аортальной регургитации или напряжения в средостении. Он имеет в анамнезе гипертонию в течение 10 лет. Жизненные показатели: температура 37.1, ЧСС – 75 уд/мин, ЧД 18/мин, АД 160/100. Как вам следует вести подобную аневризму?
The risk of rupture is low in an asymptomatic patient with a thoracic aneurysm <6 cm. Treat asymptomatic aneurysms with β-blockers and monitor frequently for symptoms or growth.  Риск разрыва низкий у бессимптомного пациента с аневризмой грудной аорты менее 6 см. Лечите бессимптомные аневризмы бета-блокаторами и наблюдайте за симптомами или ростом (аневризмы).
Indications for surgery are:

  • Aneurysm =5.5 cm on follow-up.
  • Aneurysm grows >1 cm per year.
  • Patient becomes symptomatic.

 

 Показания для операции:

  • Аневризма 5.5 при диспансерном наблюдении
  • Рост аневризмы более 1 см в год
  • Пациент становится симптоматичным
Marfan’s syndrome: Surgery is indicated when aneurysm grows to 5 cm.  Синдром Марфана: операция показана, когда аневризма вырастает до 5 см
The patient does not return to monitor his aneurysm and is lost to follow-up. He returns 1 year later with tearing chest pain. He has a blowing diastolic murmur along the right sternal border. Blood pressure is 180/110 in his right arm and 80/60 in the left arm. Pulse is 120 bpm temperature is 36°C, and respirations are 25/minute. CXR is obtained. What is the most likely complication?  Данный пациент не возвращается для мониторинга за его аневризмой и выпадает (теряется) из диспансерного наблюдения. Он возвращается через год с разрывающей болью в груди. У него имеется дующий диастолический шум вдоль правой границы грудины. АД – 180/110 на правой руке и 80/60 на левой руке. Пульс – 120 уд/мин, температура -36, дыхание – 25/минуту. Рентген грудной клетки получен. Что это за наиболее вероятное осложнение?
Tearing chest pain and pulse deficits should always raise suspicion for aortic dissection, particularly if the patient has a history of longstanding HTN or aortic aneurysm. The CXR demonstrates the characteristic features of a dissected thoracic aorta (widened mediastinum and tracheal deviation).  Разрывающая боль в груди и дефицит пульса всегда должны вызывать подозрение о диссекции аорты, особенно если данный пациент имеет в анамнезе продолжительную гипертонию и аневризму аорты. Рентген грудной клетки демонстрирует характерные особенности диссекции грудной аорты (расширенное средостение и отклонение трахеи).
CXR is not a sensitive test to detect aortic aneurysm or dissection, so further testing is necessary if CXR is nondiagnostic and these diagnoses are suspected.  Рентген грудной клетки не является чувствительным тестом для определения аневризмы или диссекции аорты, поэтому дальнейшая проверка необходима, если рентген груди не является диагностичным (т.е. не показывает признаки), а эти состояния подозреваются.
70% of patients with aortic dissection have a history of HTN. 70% пациентов с диссекцией аорты имеют в анамнезе гипертонию.
What are the next steps in management?

  • Stabilize: Admit the patient to the ICU and administer IV propanalol or labetalol (target systolic blood pressure of 1 00 to 1 20 mm Hg). If β-blockers do not control the blood
    pressure, administer IV nitroprusside.
  • Pain control: Administer morphine while stabilization measures are being carried out.
  • Confirmatory testing: When the patient is stable, confirm the diagnosis with TEE.
  • Other: Obtain an EKG and measure cardiac enzymes to rule out myocardial infarction
    (Ml).

 

 Каковы следующие шаги в ведении (данного состояния)?

  • Стабилизация: Принять пациента в отделение интенсивной терапии и назначить в/в пропранолол или лабеталол (целевое САД 100-120 мм. РТ.ст.). Если бета-блокеры не контролируют АД, назначить в/в нитропруссид.
  • Контроль боли: Назначить морфин, пока выполняются меры по стабилизации.
  • Подтверждающий анализ: Когда пациент станет стабильным, подтвердить диагноз с помощью чрезпищевощной эхограммы.
  • Другое: Получить ЭКГ и измерить кардиальные энзимы, чтобы исключить инфаркт миокарда.

 
TEE shows an ascending aortic dissection. What is the next step in management?Patients with ascending aortic dissections (Type A) require emergent surgery.

 

 Чрезпищеводная эхограмма показывает диссекцию восходящей аорты. Какой следующий шаг в ведении?Пациенты с диссекцией восходящей аорты (Тип А) требуют срочной операции.
Type A = Ascending thoracic aortic dissection: presents with sharp, tearing chest pain; management is surgical.  Тип А = Диссекция восходящей части грудной аорты : поступает с острой разрывающей болью в груди, лечение хирургическое. 
Type B = Descending thoracic aortic dissection: presents with interscapular Back pain; management is β-blockers.  Тип В = Диссекция нисходящей части грудной аорты: поступает с болью в спине между лопатками; лечение – бета-блокеры.